Az. L 4 KR 488/17

Leitsatz
1. Eine Sphinkterplastik gehört nicht regelmäßig zu Exzision einer Analfistel dazu. Sie ist auch bei einem Verschluss aufgrund der unmittelbar vorangegangenen Exzision nicht der Exzision immanent. Vielmehr stellt sie einen besonderen Aufwand bzw sogar den leitenden Eingriff dar.

2. Anzuwenden ist die Prozedur 5 - 496.3 bzw die Diagnose DRG G11B.

3. Es liegt darin kein Verstoß gegen den Grundsatz der monokausalen Kodierung.

4. Der Hinweis im OPS 2016 hierzu hat klarstellende Funktion.

5. Die Entscheidung über die Kodierung stellt eine juristische Entscheidung dar. Das Gericht kann jedoch vor allem zur Klärung des Operationsgeschehens, der üblichen OP-Praxis oder zur Feststellung von Besonderheiten des Einzelfalls bzw des Aufwandes ein medizinisches Sachverständigengutachten einholen.

Fundstelle: Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 11. Juli 2018 – L 4 KR 488/17 –, juris.

Modul: P 205; Modul P 205 (Vertiefungsmodul): Einkauf und Verkauf

Normen: SGB 5 § 109 IV 3; § 301 II 2; KHEntgG § 7 I 1 Nr. 1; § 9 I 1 Nr. 1; § 9 I 1 Nr. 3; KHG § 17b I 10; OPS 2014 Nr. 5-491.12; Nr. 5-496.3; OPS 2016; FPVBG 2014 Teil a Nr. G11B; Teil a Nr. G26Z; DKR 2014 Nr. P001f; Nr. P003d; SGG § 103

Stichworte: Krankenversicherung; Krankenhausvergütung (hier: Sphinkterplastik nach Exzision einer Analfistel)