Az. L 4 KR 585/16

Leitsatz
1. Zur Frage der Anwendbarkeit der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3 a SGB V bei der "Project Walk" Trainingsmethode.

2. Ein erhebliches Versorgungsdefizit bei der Versorgung von Patienten mit Querschnittslähmung liegt in Deutschland vor allem im Hinblick auf die bestehenden Querschnittszentren nicht vor.

3. Die Behandlungsmethode "Project Walk" hat derzeit noch nicht den Status erreicht, dass sie von der großen Mehrheit der einschlägigen Fachleute befürwortet wird.

4. Zu grundrechtsorientierten Auslegung des § 18 Abs. 1 SGB V nach einer eingetretenen inkompletten Tetraparese.

Orientierungssatz
1. Bei der "Project Walk"-Trainingsmethode handelt es sich um eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation, welche nach § 13 Abs. 3a Satz 9 SGB V vom sachlichen Anwendungsbereich der Genehmigungsfiktion nicht erfasst wird (vgl. dazu BSG, 8. März 2016, B 1 KR 25/15 R).

2. Ist eine inkomplette Tetraparese unterhalb C4 bereits eingetreten, sind die Kopf- und Augenkontrolle sowie die Sprachmotorik nicht regelmäßig erschwert und steht eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Behandlung zur Verfügung, sind die Voraussetzungen einer grundrechtsorientierten Auslegung einer Regelung des SGB V über einen Anspruch auf Übernahme einer Behandlungsmethode zu Lasten der GKV (vgl. dazu BSG, 7. Mai 2013, B 1 KR 26/12 R) nicht erfüllt.

Fundstelle: Bayerisches Landessozialgericht, Urteil vom 22. November 2018 – L 4 KR 585/16 –, juris.

Modul: P 205; Modul P 205 (Vertiefungsmodul): Einkauf und Verkauf

Normen: SGB 5 § 2 I 3; § 13 IIIa 6; § 13 IIIa 9; § 16 I Nr. 1; § 18 I; SGB 1 § 30 II

Stichworte: Gesetzliche Krankenkasse; Erstattung der Kosten für die Teilnahme an einem Trainingsprogramm "Project Walk" in den USA bei inkompletter Querschnittslähmung